יצירת רשומה רפואית מהתמלול

מאיפה מגיעות העובדות

העובדות של המפגש צריכות להגיע מהתמלול ומהקשר מותר של אותו encounter. הוראות ודוגמאות משפיעות על הצורה, לא על העובדות.

מבנה רשומה נתמך

• תלונה עיקרית
• היסטוריה
• תרופות
• בדיקה
• Assessment
• Plan

אי-ודאות שייכת ל-Review, לא להמצאה

אם משהו בתמלול אינו ברור, עדיף לסמן אותו לבדיקה מאשר “להחליק” אותו לנוסח בטוח.